Kommentarer 1

Terapeutens kommentar til Demonstrasjonsvideo 1

Forut for denne timen har Lise vært borte to ganger fra gruppeterapien og sist også fra individualterapien. Varigheten av terapien har betydning for hvordan terapeuten opptrer i en slik situasjon. I dette tilfelle er det terapeutens oppfatning at det er etablert en rimelig god allianse, slik at han har noe å spille på, men at alliansen likevel er skjør. Når en pasient uteblir fra terapien uten å gi beskjed, som i dette tilfellet, er det alltid uttrykk for en alvorlig svekkelse eller brudd ("therapeutic rupture ") i alliansen. Overordnet strategi er derfor å reparere alliansen. I dette tilfellet er det alliansen til gruppeterapien som er svakest. Dette kommer opp helt i begynnelsen av timen. Terapeuten merker seg dette, men gjør innledningsvis ikke noe ut av det. Han prioriterer å høre på pasientenes fortelling og å bearbeide det som skjer fortløpende her og nå mellom terapeut og pasient, for så å komme tilbake til forholdet til gruppeterapien helt mot slutten. Her bruker han så et noe uvant grep der han appellerer pasienten til å møte i gruppeterapien "for terapeutens skyld". Den påfølgende timen er nærmest i sin helhet viet gruppeterapien. Vi anbefaler publikum å se begge timene. De får betydning i lys av hverandre.

Utgangspunktet for denne timen er altså at pasienten har uteblitt fra terapien og at dette på en eller annen måte henger sammen med etablering av et nytt kjærlighetsforhold. Det kommer frem at pasienten har dekompensert (overveldet av følelser og sterkt svekket mentaliseringsevne) etter brudd i dette kjærlighetsforholdet. Det forløpet som beskrives er typisk for pasienter med emosjonelt ustabil PF: en romanse som fort vekker intense følelser av forelskelse og lengsler etter nærhet, med tilhørende svekket dømmekraft, som gjør at man fort skal flytte sammen. I kjølvannet av dette dukker det opp en økt sårbarhet for skuffelse og avvisning ("separation distress"), sjalusi, misunnelse og mistenksomhet. Dagligdagse kontroverser lades med sterke følelser og betydninger (psykisk ekvivalens), terskelen for sinne er lav og det oppstår turbulente scener.

Pasienten har en lengre beretning om et slikt typisk forløp. For pasienten er det viktig å få fortalt det. For terapeuten er det viktig å bli informert om forløpet, forstå det og dosere mengden av medfølelse ("leit å høre"). Samtidig er det viktig at terapien ikke utvikler seg til en støtteterapi der pasienten får bekreftet et offerscenario, det vil si at det er den ytre verden og andre mennesker det er noe i veien med.

Fokuset for MBT er alltid å bidra til økt mentaliseringsevne. I dette tilfellet står terapeuten overfor en pasient som er følelsesmessig aktivert i utgangspunktet i timen, og som hele tiden er på terskelen til psykisk ekvivalens tenkning, det vil si at hun fort mister evnen til nyansering, perspektivveksling og kontekstualisering. Det insisteres på at virkeligheten er slik hun ser den.

Terapeutens viktigste hypotese er at tilsvarende psykisk ekvivalens også har gjort seg gjeldende i forhold til den nye kjæresten. Det er vanskelig å teste en slik hypotese etter som terapeuten bare har tilgang til pasientens versjon av hendelsesforløpet. Begge er imidlertid vitne til hva som skjer her og nå, mellom pasient og terapeut. "Current affect" (følelser her og nå) har derfor høyeste prioritet innenfor MBT. Å utforske det følelsesmessige feltet mellom terapeut og pasient er et kraftfullt virkemiddel. I dette tilfellet velger terapeuten å fokusere på slik "current affect" omtrent midt i hennes lange fortelling om hendelsesforløpet: "jeg merker at jeg blir litt sånn distrahert av, at du … sitter sånn … piller med negler eller …". Merk her at terapeuten tar utgangspunkt i egne følelser/egen motoverføring: "jeg merker at jeg blir litt sånn distrahert …". Deretter legger han til at denne følelsen (distrahert) gir opphav til egen undring, "jeg tenker at det har kanskje sammenheng med …". Denne type intervensjoner er etterstrebelsesverdig i MBT. Terapeuten modellerer her "minding minds". I et enkelt og direkte språk: "jeg merker at jeg blir X av det som skjer her og nå, og lurer på om det har sammenheng med følelse/tanke/holdning Y hos deg".

Pasienten reagerer med psykisk ekvivalens på dette ("så det er feil å sitte sånn") og terapeutens neste ufordring er å håndtere dette. Psykisk ekvivalens er fagbegrepet for en type tenkning der det settes likhetstegn mellom indre verden/opplevelse og ytre verden. I dette tilfellet er opplevelsen det å være kritisert, og følgelig har terapeuten kritisert henne. Terapeuten svarer da med å utfordre slike "uberettigede oppfatninger": "sa jeg det? At du ikke var bra nok?" Og følger opp dette med flere intervensjoner som handler om følelser og tanker mellom pasient og terapeut her og nå, der også terapeuten smetter inn pedagogiske kommentarer (for å styrke alliansen) om nysgjerrighet og utfordring i MBT. Etter denne lange omveien går terapien tilbake til å fullføre fortellingen om kjæresteforholdet.

Underveis må terapeuten takle en ny mistolkning fra pasientens side. Ette å ha hørt den begredelige historien som ender med at hun "bare pælmet den (mobilen) på ham", uttrykker terapeuten: "huff da". Dette tolkes av pasienten som om terapeuten mener at pasienten "var skikkelig teit" (igjen psykisk ekvivalens).

Underveis må terapeuten også ta stilling til suicidalfaren. Det fremkommer ingen konkrete planer og terapeuten velger derfor å gå videre i terapien.

Det har nå gått ca 30 minutter og fortellingen er fullført. Terapeuten gjør da et viktig strategisk valg. Først ytrer han medfølende "jeg synes det er trist å høre denne her historien og at det, at dette gikk så galt", men deretter tar han et metakognitivt perspektiv om at "hvis vi nå ser tilbake", "er det noe du tenker for din del at du kunne ha gjort annerledes?" Dette metakognitive grepet har til hensikt å fremme mentaliseringsevnen. Pasienten anmodes her om å ha hele hendelsesforløpet opp i "working memory" og så reflektere over det med henblikk på om hun selv kunne ha reagert annerledes på noe. Pasienten svarer (som riktig er) at "det er ganske vanskelig å svare på" og faller tilbake til at "det er akkurat som at noen ganger så får de rundt meg det verste frem i meg liksom". Terapeuten forsøker å utforske og konkretiserer dette "verste" og hennes opplevelse av en "rar reaksjon" fra de andre, uten å komme noen vei og vender derfor tilbake til samme metakognitive spørsmål: "hva tenker du selv kunne ha vært håndtert annerledes"? Når pasienten svarer med offerposisjon, svarer terapeuten konfronterende at "virkelighetens verden" ofte er slik. Igjen oppleves dette som devaluerende: "ja men min virkelighet da, er ikke den virkelig da"? Terapeuten bruker dette til å fokusere på hennes sårbarhet, hvor lite det skal til for at hun føler seg devaluert. Pasienten ytrer da ønske om mer "positiv" respons, hvilket terapeuten griper umiddelbart: "okey, synes du jeg har vært lite positiv i dag?" Dette grepet anbefales i MBT, men er samtidig også dristig fordi det krever at terapeuten er villig til åpent og ærlig å granske seg selv, slik at det ikke bare blir en talemåte. Terapeuten er i ferd med dette men blir på sett og vis reddet av pasienten som sier: "jeg har ikke følt at du er sånn veldig glad for å se meg", noe terapeuten spontant korrigerer: "jo faktisk! Det er jeg". Dette fører til en alliansefremmende sekvens om hvorvidt terapeuten bryr seg og hvordan det er for henne at han bryr seg. Dette tillater terapeuten å være åpen om sitt eget sinn, sin bekymring for pasienten og han tenker tilbake til siste time da hun åpenbart må ha tenkt på forholdet til denne kjæresten, men valgte ikke å si noe om det. Det reflekteres omkring dette og i diskusjon av dette potensielle scenarioet, om hva som da kunne ha skjedd og hvorfor hun holdt dette tilbake, demonstrerer pasienten økt mentaliseringsevne. Dette bidrar også til en lettere stemning og humor: "jeg får begynne å ringe deg da, hver gang jeg står i en situasjon", hvorpå terapeuten antyder muligheten av å reflektere gjennom terapeutens stemme i sitt eget sinn, hvorpå pasienten igjen svarer med å bli mer undrende i forhold til sitt eget sinn: "noen ganger så bare skjønner jeg det ikke selv engang", og "hva skal jeg gjøre akkurat når jeg begynner å bli sånn at …".

Timen nærmer seg slutten. Terapeuten tenker at alliansen er styrket og at pasientens mentaliseringsevne er bedret. Han avslutter med å vende tilbake til tema om gruppeterapimøtet senere samme uke, og oppfordrer pasienten til å gå "for hans skyld".